Publicaciones


10th World Congress of Endoscopic Surgery,
CIRUJANO EXPOSITOR DE EQ: EDWIN RAMIREZ, MD
LUGAR: Berlin 13-16 Sept. 2006 (ALEMANIA)


ENDOSCOPIC THORACIC SYMPATHECTOMY FOR HYPERHIDROSIS USING A SELECTIVE APPROACH
Gustavo Salinas MD, Fernando Bautista MD, Lil Saavedra MD, Edwin Ramírez MD, Victoria Sánchez MD, Julio Quintanilla MD, Paola Dongo MS, Natanael Landa MS
Avendaño Medical Center forAmbulatorySurgery, Lima, Perú
Maison de Sante Medical Centers, Lima, Perú

 

Introduction
Hyperhidrosis is a troublesome clinical condition. Endoscopic thoracic sympathectomy is the treatment of choice, but patients may be distressed by the occurrence of compensatory sweating over the trunk or back after the procedure, even to the extent of preferring the original sweaty condition. The ideal technique for avoiding this undesirable outcome is still pending. This study reviews the efficacy and safety of the sympathectomy during two periods of our surgical technique.
Results
Two failures, both in the selective group are reported. Recurrence rates were 1.4 % and 9.7 % for the first and second period, respectively. Compensatory hidrosis occurred in 73 % of the first group. During the second period, compensatory sweating was observed in 8.8 % of patients (follow-up, 16 months) and increased to 30 % (follow-up, 21 months). A 4.8 % overall morbidity rate includes neuralgia, subcutaneous emphysema, gustatory sweating and pneumothorax, requiring an overnight hospital stay. The mortality was zero.

 
 
 
Methods
During the period Jan 2003 to Apr 2004, 71 patients underwent T2-T3-T4 sympathectomy through two or three entry ports. Since Apr 2004, 113 patients had a selective sympathectomy using a 5 mm transaxillary single port: T2 (r2b, r3a) for facial sweating or blushing, T3-T4 (r3a, r5a) for palmar hyperhidrosis and T4-T5 (r4a, r6a) for axillary sweating. A thoracic drain was not used. The patients were discharged the same day, unless a complication develops. Other nine patients were not included due to incomplete clinical records or insufficient follow-up.
Conclusions
Endoscopic thoracic sympathectomy is a safe and effective procedure for palmar and axilar hyperhidrosis. The more selective the procedure, the higher recurrence rate would be expected. Since the evolution of the technique resulted in a better clinical outcome regarding compensatory sweating, a selective approach is strongly encouraged for lessen this complication.


Entrenamiento
El Doctor Gustavo Salinas Sedó realizó un Hands-onTrainningCourse en Simpatectomías Toracoscópicas con el Dr. ChienChihLin, Cirujano Toráxico de la KaoHsiung Medical University and Kuo General Hospital, quien es considerado como uno de los cirujanos de ETS con más experiencia en el mundo y pionero del nuevo procedimiento reversible ETS-C; asimismo ya ha operado a más de 5000 pacientes. Todo este entrenamiento se realizó en la Ciudad de Tainan (Taiwan) en Mayo del 2004.


9th WorldCongress of EndoscopicSurgery
6th Latin American Congress of EndoscopicSurgery
13th MexicanCongress of EndoscopicSurgery
Organiza: Asociación Latinoamericana de Cirujanos Endoscopistas (ALACE)
Lugar: Hotel Krystal (Mèxico – Cancún)
Febrero 2 – 7, 2004


Abstract:
TORACOSCOPIC SYMPATECTOMY PRELIMINARY REPORT

Authors: Gustavo Salinas MD, Lil Saavedra MD, Victoria Sánchez MD, Fernando Bautista MD, Jorge León Velarde MD, Arturo Orellana MD, Manuel Castillo MD, Paul Galván MD, María Fe Campaña MS, Lic. Angela Valdivieso.
Maison de Santè del Sur, San Pablo, San Borja Clinics

Purpose:
Analyze the short term results of the toracoscopicsympatectomy in the treatment of palmar hiperhidrosis.
Methods:
With the patient under general anesthesia, is intubated with a double lumen tube. The sympathetic chain of the dominant hand is treated first. Two trocars introduced one 10mm and one 5mm. The lung is collapsed and the T2, T3, T4 ganglia are dissected. A 5mm clip (hemolock) is placed in the upper portion of T2, the chain is cut. The rest of the dissected chain is removed with fulguration of the distal portion. The ganglia is sent to the pathologist.
Results:
Since January to November 2003, we have operated on 12 males and 7 females patients with a total of 37 sympatectomies performed. The response has been 100% successful. One patient had only one side treated and now is complaining of having the dominant hand dry and the other one completely wet. 70 % had transitory compensatory sweating. 0% morbility, 0% mortality .
Conclusions:

ToracoscopicSympatectomy is an excellent technique for the treatment palmar hiperhidrosis
 

Revista Cubana de Cirugía. 2011; 50(4)
COMUNICACIÓN BREVE
Hiperhidrosis esencial, recomendaciones para su tratamiento
José Manuel Hernández Gutiérrez,I Gustavo Salinas Sedo,II Josefina Nodal OrtegaIII


IEspecialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. La Habana, Cuba.
IIEspecialista en Cirugía General. Profesor de Cirugía y Ultrasonografía. Clínica Avendaño. Miraflores, Lima, Perú.
IIIEspecialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Asistente. Investigador Agregado. Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. La Habana, Cuba.

RESUMEN
La hiperhidrosis esencial, más que un aumento profuso y desproporcionado en la producción y excreción de sudor, de manos y pies, u otras zonas, es una entidad clínica propia, con una sintomatología específica y una manera de sudar cuyas características la hacen patonegmónica. Etiológicamente no está confirmado su origen, pero sí está claro que constituye un problema de salud más frecuente, y a su vez desconocido y subvalorado, que otras tantas enfermedades. Afortunadamente en la actualidad existe un interés científico internacional en el tema y la cirugía se ha convertido en una herramienta útil, considerada esta la mejor opción de tratamiento. Algunos efectos indeseables en su evolución posoperatoria ensombrecen el pronóstico y motivan a los investigadores a buscar variantes técnicas que permitan mejorar los resultados que se tienen hoy. Con este mismo interés se celebra en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso un taller nacional e internacional de hiperhidrosis cada año. En los últimos 3 años se han realizado reuniones de consensos al final de estos eventos científicos, con los profesares nacionales y foráneos invitados. Las conclusiones de estas reuniones constituyen el motivo de esta presentación, y tiene el objetivo de protocolizar su tratamiento para evitar al máximo efectos indeseables o resultados negativos.

Palabras clave: hiperhidrosis esencial, cirugía, consensos.

La hiperhidrosis, etimológicamente, es un aumento en la producción y secreción de sudor. A la hiperhidrosis primaria o esencial, y más exactamente la que afecta a las manos (hiperhidrosis palmar), los pies (hiperhidrosis plantar) y/o las axilas (hiperhidrosis axilar) es a la que haremos referencia.

Estas aparecen sin ninguna causa demostrable que las desencadene. En el contexto médico, se trata de una enfermedad o entidad nosológica, para casi la totalidad de los especialistas a nivel mundial, entre los cuales nos incluimos. Así la consideramos, porque esta sudación que se produce en dichos enfermos, tiene características propias, que le dan personalidad, y permite que se pueda identificar, caracterizar e individualizar, y separarla de la sudación que se puede producir en otros casos. Estas características son:



Aparece desde la infancia.



Es focalizada y simétrica, y en las zonas afectadas, gotean, se tornan frías, pegajosas, inflamadas, de color rosa deslustrado, con tendencia al violáceo.
  No obedece directamente al calor.
  No responde estrictamente a regulación metabólica (agua o electrolitos).
  No regula temperatura.
  Es desproporcionada e independiente al resto del cuerpo.
  Tiende a exacerbarse con el stress.
  No tiene causa demostrable.

Existen otras situaciones que pueden cursar con una sudación profusa, con características de otro tipo. En esos casos, con certeza, se encuentra siempre una causa subyacente para justificar tal situación. En las enfermedades endocrino metabólicas, mentales, infecciosas y otras, hay características propias de la enfermedad que la produce, y la sudación no es más que otro síntoma de tal enfermedad, se conoce como hiperhidrosis secundaria, y el tratamiento es el de la enfermedad de base, por tanto, no lo trataremos en este momento.

La hiperhidrosis esencial, objetivo de este trabajo, no tiene causa aparente que la origine, y de ahí que se le conozca como esencial o primaria. Se esgrimen varias teorías, y la más aceptada plantea una actividad aumentada en un área de la corteza cerebral conocida como centro del sudor. Para otros, el sito que genera el estímulo parte de un área situada en el hipocampo, aunque, de cualquier forma, ese estímulo llega por vía simpática a las glándulas sudoríparas de la zona afectada, para provocar aumento de la producción y excreción de sudor. Se ha visto una tendencia familiar, por lo que se cree que algún factor hereditario, no bien estudiado, debe tener participación.

Los tratamientos más empleados en el mundo son:



El tratamiento médico, que incluye algunos medicamentos de acción sistémica, como los anticolinérgicos, en dosis habituales, y otros de acción local, como los fomentos. Se prefiere la solución de acetato de aluminio al 8 %, que se aplica 2 veces al día por una hora.





Otra variante de tratamiento, es la iontoforesis, que consiste en aplicar corrientes galvánicas en las zonas afectadas (de preferencia manos y pies). Es una variedad de tratamiento que comenzó a emplearse muy recientemente en nuestro medio, y fácil de aplicar en cualquier departamento de rehabilitación de nuestro país, pues todos están dotados con los equipos que se requieren para su práctica, y permite dar una opción a los pacientes que no quieran, o no puedan, ser operados.
 




La cirugía, que consiste en la sección por métodos quirúrgicos de un segmento del nervio simpático dorsal o su resección, que proporciona al paciente una curación definitiva e inmediata. Se realiza de forma protocolizada en nuestro centro (Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso) desde hace más de 5 años, con excelentes resultados a largo plazo. Los operados cuentan con las ventajas de la cirugía de mínimo acceso, pues la institución cuenta con los recursos materiales y humanos requeridos. Esto ha permitido, incluso, el tratamiento ambulatorio a los enfermos que se intervienen.

La cirugía se recomienda en los casos moderados y severos, según la intensidad de la afección. Pero el hecho mismo de tener el diagnóstico de hiperhidrosis esencial justifica la cirugía, independientemente de su intensidad. El complemento de la indicación quirúrgica está dado por la decisión del paciente. Estos enfermos no comprometen su integridad biológica si no se tratan, solo que esta situación es socialmente una limitante que puede llegar a ser terrible, según palabras de los mismos pacientes. Varía mucho, según sus ocupaciones y de la subjetividad de los enfermos, y puede ser para un individuo más limitante una sudación moderada, que una severa para otro enfermo. Por eso, cuenta la voluntad del paciente, y porque, además, la técnica trae un efecto secundario posoperatorio, que también deberá ser valorado por el paciente, y que se describe a continuación:








Es la sudación compensatoria, que es un efecto secundario propio de esta técnica. El 50 % de los operados comienzan a presentar, después de la cirugía, aumento de la sudación de la parte baja de la espalda o del abdomen, que, afortunadamente, es ligera, en el 99 % de nuestros más de 150 operados. A largo plazo los enfermos refieren una gran conformidad, a pesar del sudor compensatorio (se recogen encuestas de calidad de vida antes y después de la cirugía), y se muestran muy agradecidos; e incluso, a largo plazo (entre 1 y 5 años), la totalidad de los pacientes experimentan recuperación paulatina de algunos de sus síntomas psicológicos, según evaluaciones realizadas.



A la pregunta de si se volverían a operar, siempre dicen que sí, sin pensarlo. Refieren que la vida les cambió, y como prueba de ello, los mismos operados envían a familiares y amigos para operarse por lo mismo.
 


Nuestra recomendación es la cirugía, con la cual se logra la curación, y si no, en el peor de los casos, que acudan a nuestras consultas, pues tenemos protocolos de actuación y una experiencia de trabajo en equipo dedicados al tema, así como intercambio nacional e internacional con grupos de experiencia en el tratamiento de esta entidad.

Por último se ofrecen los criterios de consenso que se obtuvieron después de 3 talleres científicos efectuados en nuestro centro, con acreditaron nacional e internacional.



Manejar a los pacientes de hiperhidrosis multidisciplinariamente: dermatólogos, psicólogos, cirujanos dedicados a tórax y fisioterapeutas.



Informar a los pacientes de todo lo referente a las expectativas, los efectos secundarios y el resto de las posibilidades terapéuticas - no quirúrgicas - que se ofertan en el país (tratamiento médico, iontofóresis), así como obtener el consentimiento informado.
 

Utilizar la nomenclatura aprobada en el último consenso mundial de cirugía de sistema nervioso autónomo y aplicar las normativas del consenso (incluso a la hora de realizar el informe operatorio).
 

Los grupos quirúrgicos deben comenzar la cirugía con el mayor asesoramiento posible, teniendo en cuentas lo irreversible de la cirugía y lo incapacitante de los efectos secundarios severos, cuando estos se presentan.
 

Comenzar con un mínimo de 2 puertos quirúrgicos (ideal de 5 mm cada uno), y colocando la entrada de trabajo en 2 espacios intercostales (EIC).
  Tratar los niveles torácico 3 (T3) y torácico 4 (T4) para manos, y torácico 5 (T5) para la axila.
  Realizar simpatectomía o simpaticotomía, y no otra variante técnica, al menos, en los inicios.
  Posición semisentada, para no requerir de cambiar al enfermo de posición en el transoperatorio.
  El ganglio torácico 3 (T3) se localiza sobre la segunda costilla visible por toracoscopia, y así en las costillas subyacentes.
  No tirar del nervio para su sección, sino cortar sobre la costilla, sin aplicar corriente mantenida por más de 5 segundos.
  No someter a cirugía lumbar para la afección plantar, sin previa cirugía para la variante palmar.
 

No realizar cirugía lumbar para la afección plantar hasta no tener al menos 1 año de experiencia de trabajo sobre la variante palmar, y habiendo trabajado sistemáticamente en el tema.
 

No realizar cirugía para el rubor o hiperhidrosis facial hasta no tener al menos 1 año de experiencia de trabajo sobre la variante palmar, y habiendo trabajado sistemáticamente en el tema.
 

Emplear anestesia general con intubación selectiva en sus inicios. Cuando se logra el entrenamiento adecuado del equipo quirúrgico, se sugiere tubo simple y oxigenación apnéica, previo entrenamiento.
  En los pacientes que no pueden (o no quieren) someterse a cirugía tienen la opción de la iontofóresis.

Recibido: 24 de marzo de 2011.
Aprobado: 2 de junio de 2011.

José Manuel Hernández Gutiérrez. Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. Calle Párraga, entre San Mariano y Vista Alegre, Víbora, municipio 10 de Octubre. La Habana, Cuba. Correos electrónicos: josem@infomed.sld.cu gustavog@terra.com.pe;finadelp@infomed.sld.cu

 
 

Primer Centro de Hiperhidrosis en el país
Leónidas Avendaño 116, Miraflores. Lima 18, Perú - ver plano
Teléfonos: (511) 4461694 - 2413006 - Fax: (511) 6523604
Nextels 812*7808 / 605*5245
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